中國醫(yī)改未來之路：財(cái)政投入仍需增加

圓桌嘉賓

 

　　復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)教授胡善聯(lián)

 

　　中國醫(yī)院協(xié)會(huì)民營醫(yī)院管理分會(huì)會(huì)長、衛(wèi)生部醫(yī)政司原司長于宗河

 

　　中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記、衛(wèi)生部衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息中心原主任饒克勤

 

　　廣東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波

 

　　沈陽維康醫(yī)院院長劉嵐

 

　　遼寧省糖尿病治療中心院長馮世良

 

　　[基本醫(yī)療保障覆蓋面擴(kuò)大是三年來最好的成果。中國整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該提高，總量增加投入，達(dá)到GDP的6%～9%，一部分用于老百姓，一部分用于醫(yī)務(wù)人員]

 

　　三年一小成。自2009年啟動(dòng)的新醫(yī)改，成績(jī)斐然。重新整理后，新醫(yī)改正逐步向“深水區(qū)”邁進(jìn)。

 

　　2009年，國務(wù)院常務(wù)會(huì)議通過了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009～2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》，新一輪醫(yī)改方案正式出臺(tái)。

 

　　新醫(yī)改有五大任務(wù)：建立基本醫(yī)療保障體系、健全基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、建立基本藥物制度、健全均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)體系、探索公立醫(yī)院改革的基本路子。這種體系化的思路設(shè)計(jì)，新一輪醫(yī)改計(jì)劃一出，就讓人眼前一亮。

 

　　三年后，一連串的數(shù)字證明了新醫(yī)改的成功：截至2011年一季度，全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)超過12.7億人；截至2011年7月，基本藥物的基層銷售價(jià)格較制度實(shí)施前平均下降了25%；截至2011年一季度，70%以上的地區(qū)擁有了達(dá)標(biāo)的縣級(jí)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)；中央財(cái)政三年新增投入12409億元，比既定的8500億元增加了3909億元。

 

　　成績(jī)不容置疑，但是醫(yī)改之路才剛剛起步。當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與人民健康需求之間仍存在較大的差距，結(jié)構(gòu)仍存在不合理，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性仍然較差，如何在取得成效的基礎(chǔ)上繼續(xù)前行，將繼續(xù)考驗(yàn)著中國的醫(yī)改。為此記者采訪了相關(guān)專家，進(jìn)行座談，探索未來醫(yī)改的著力點(diǎn)在何方。

財(cái)政投入仍需增加

 

　　記者：三年醫(yī)改中，成績(jī)最為顯著的便是全民醫(yī)保覆蓋面的擴(kuò)大，未來全民醫(yī)保將如何進(jìn)展？

 

　　胡善聯(lián)：醫(yī)改將來遇到的第一個(gè)問題是，隨著醫(yī)療服務(wù)量的增加，醫(yī)療費(fèi)也會(huì)增加，如何合理控制費(fèi)用，成為未來的一大問題。

 

　　合理控制費(fèi)用，關(guān)鍵還是要降低個(gè)人自付部分。目前個(gè)人自付部分還是比較高，可以通過提高報(bào)銷水平、大病補(bǔ)償?shù)冗M(jìn)一步降低自付部分。目前在醫(yī)療總費(fèi)用中，要將個(gè)人承擔(dān)的部分降低到30%以下。

 

　　個(gè)人自付下降，就要求財(cái)政投入或保險(xiǎn)比例上升。目前財(cái)政投入占35%，過去曾經(jīng)一度降為15%，現(xiàn)在還要增加，但是增加到多少還不知道。但政府全包是不可能的，未來五年，要達(dá)到40%還是能夠做到的，如果保險(xiǎn)所負(fù)擔(dān)的比例也達(dá)到40%左右，那么個(gè)人部分就可以下降到20%左右。

 

　　廖新波：未來的醫(yī)改之路，最關(guān)鍵的字眼是修正、制訂、完善。醫(yī)療保障網(wǎng)的覆蓋率有很大提高，參保之后獲得了利益，但是在原來基礎(chǔ)上如何完善，讓它獲取更多的利益，中國要發(fā)展的話必須要有社會(huì)安全保障網(wǎng)，其實(shí)含有了養(yǎng)老的問題，中國的國力大增，但是放在保障網(wǎng)上的錢還是少的。

 

　　于宗河：基本醫(yī)療保障覆蓋面擴(kuò)大是三年來最好的成果，雖然保障水平還不是很高。中國整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)該提高，總量增加投入，達(dá)到GDP的6%～9%，一部分用于老百姓，一部分用于醫(yī)務(wù)人員?，F(xiàn)在減少整個(gè)社會(huì)的投入，而是政府要多拿錢，但是到了下面又拿不出錢來，其實(shí)這是不對(duì)的，沒有解決根本問題。

 

　　馮世良：財(cái)政投入不可能再有多少增長空間，我們希望醫(yī)保學(xué)美國走商業(yè)化，有些保險(xiǎn)讓社會(huì)上的保險(xiǎn)公司來承擔(dān)，個(gè)人的投入也要加大，但是需要政府的引導(dǎo)和監(jiān)管，動(dòng)員社會(huì)資本和海外資金進(jìn)入保險(xiǎn)行業(yè)來共同參加商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。

 

　　雖然政府用在新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)助從過去的80元增加到現(xiàn)在的240元，但是這些錢只夠看一次感冒的，對(duì)于慢病來說，錢太少了，特別是新農(nóng)合。

民營醫(yī)院難在吸引人才

 

　　記者：未來的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)將面臨什么樣的局面？

 

　　胡善聯(lián)：國家大力鼓勵(lì)社會(huì)辦醫(yī)，提出社會(huì)辦醫(yī)所占的比例要達(dá)到20%，如果按照數(shù)量來說，現(xiàn)在注冊(cè)醫(yī)院的量已超過了30%。因此國家的“20%”應(yīng)該指的是醫(yī)療服務(wù)量的比例。

 

　　未來五年，多元化的投資，使得醫(yī)療行業(yè)不再是公立醫(yī)院的天下，從競(jìng)爭(zhēng)角度來講，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)將在競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境下運(yùn)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管也將出現(xiàn)一個(gè)新局面，自律、評(píng)審、保險(xiǎn)控費(fèi)等方式，都將起到監(jiān)管的作用，這些是可以預(yù)見的。

 

　　于宗河：民營醫(yī)院數(shù)量上應(yīng)該不少了，占30%以上，以“醫(yī)院”注冊(cè)的近8000家。但是生存狀況并不是很好，主要是誠信上有一定的問題，一旦曝光，政府部門就不敢再給予它政策支持了。

 

　　在政策上，雖然對(duì)人和單位有一定的限制，但是相對(duì)來說還是比較寬松。但民營醫(yī)院很難吸引到人才，特別是全國知名的專家，這不是一時(shí)能解決的，它是一個(gè)社會(huì)現(xiàn)象。多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策下發(fā)之后，但是不好落實(shí)。在目前的中國，讓醫(yī)生作為一個(gè)自由人還不是很現(xiàn)實(shí)。讓醫(yī)生丟掉身份，既不屬于這個(gè)醫(yī)院也不屬于那個(gè)醫(yī)院，他的身份和地位就沒有了，所以多點(diǎn)執(zhí)業(yè)很難執(zhí)行下去，對(duì)民營醫(yī)院的人才也會(huì)有比較大的影響。

 

　　劉嵐：我們民營醫(yī)院要做的工作要多一些，為老百姓多想一些，雖然我們沒有取消藥品15%的加成，但是我們的藥品價(jià)格也比公立醫(yī)院的藥價(jià)低，因?yàn)槲覀兊倪M(jìn)價(jià)低。國家對(duì)民營醫(yī)院支持力度很大，但是與公立醫(yī)院相比，仍然存在著不公平，醫(yī)院的擴(kuò)建很難，而且醫(yī)生的職稱晉升也很難，我們希望能與公立醫(yī)院一樣，被公平對(duì)待。

 

　　讓更多人去基層

 

　　記者：過去三年，基本藥物制度的全面實(shí)行，給老百姓帶來了直接的收益，未來五年，基本藥物制度還將面臨什么樣的問題？

 

　　胡善聯(lián)：在基本藥物方面，在307種的基礎(chǔ)上，各省市都進(jìn)行了種類和數(shù)量的補(bǔ)充，下一步要增加到600多種，這是數(shù)量上的增加。隨著零差率的執(zhí)行，數(shù)量增加后，政府補(bǔ)償就多，有的地方補(bǔ)償能夠及時(shí)到位，有的地方做的不是很好，直接影響到基層醫(yī)務(wù)人員的積極性。

 

　　但是藥品零差率銷售后，減少了15%的加成，藥價(jià)下降不是很明顯，老百姓感覺不是很深刻。所以下一步藥價(jià)怎么定，流通環(huán)節(jié)怎么解決，都需要進(jìn)一步做工作。在解決藥價(jià)的同時(shí)，要注意藥品質(zhì)量的問題，同時(shí)也需要注意醫(yī)藥企業(yè)的科學(xué)發(fā)展。

 

　　基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行藥品零差價(jià)后，實(shí)行績(jī)效工資，醫(yī)務(wù)人員反映也比較大，甚至出現(xiàn)把病人推到別的單位去。

 

　　馮世良：醫(yī)改三年，從總體上來講是成功的，但也存在一定的問題，比如基本藥物制度的執(zhí)行導(dǎo)致藥品范圍相對(duì)比較窄，基層醫(yī)生可選擇的范圍很小，有些病久治不愈的，但是無藥可用，需要擴(kuò)大范圍。

 

　　記者：過去三年，國家加強(qiáng)了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建設(shè)，但是服務(wù)能力還有待提高，未來如何提升服務(wù)能力？

 

　　廖新波：對(duì)于醫(yī)改模式，我們已經(jīng)有了方向，但是還找不到實(shí)現(xiàn)它的路徑，或者說只有大道，還沒有通往各個(gè)家庭的小路。在基層，重要的是人才的合理使用?，F(xiàn)在鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力差距較大，這必須從政策上進(jìn)行修訂，讓更多的人到基層去。

 

　　現(xiàn)在各地都有自己的辦法，有的地方是給予政府補(bǔ)貼、住房?jī)?yōu)惠，到了以后有事干，但有些地方工資差距讓他們做不長。

 

　　饒克勤：醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)缺乏連續(xù)性和協(xié)調(diào)性，所以談不上服務(wù)體系或者服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，就醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)來看，三級(jí)醫(yī)院服務(wù)比例過高，二級(jí)醫(yī)院作用沒有充分發(fā)揮，一級(jí)醫(yī)院利用不足，這種高比例服務(wù)模式是看病難、看病貴的重要原因。這次醫(yī)改變革的策略：?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制。上海等地組織變革中推出醫(yī)聯(lián)體，以三級(jí)醫(yī)院為龍頭，聯(lián)合社區(qū)和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)采取醫(yī)保打包服務(wù)辦法，促進(jìn)小病在社區(qū)、康復(fù)回社區(qū)利益機(jī)制，進(jìn)行良好探索，取得初步成效。

公立醫(yī)院改革重在制度建設(shè)

 

　　記者：公立醫(yī)院改革試點(diǎn)已經(jīng)進(jìn)行了一年多，下一步將如何走？

 

　　胡善聯(lián)：公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除了16個(gè)試點(diǎn)之外，現(xiàn)在縣醫(yī)院改革也開始啟動(dòng)，縣醫(yī)院改革途徑很多，多數(shù)從醫(yī)藥分開著手，但是目前還沒有進(jìn)入實(shí)質(zhì)性的機(jī)制改革。

 

　　未來五年改革的重點(diǎn)將是公立醫(yī)院改革。公立醫(yī)院改革的矛盾點(diǎn)在于如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員的積極性，從目前來看是有障礙的，取消藥品加成之后，醫(yī)生加大了檢查費(fèi)。

 

　　前三年各地都在自己搞自己的，三年后要總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)各地的實(shí)際情況進(jìn)行推廣，制定相對(duì)統(tǒng)一的政策進(jìn)行推廣。

 

　　饒克勤：現(xiàn)實(shí)的困惑是如何調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性。北京大學(xué)聯(lián)合若干單位進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員調(diào)查：從醫(yī)務(wù)人員現(xiàn)實(shí)工作時(shí)間來看，平均超過50個(gè)小時(shí)/周，法定工作40個(gè)小時(shí)；從醫(yī)生實(shí)際收入來看，85%以上醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為勞動(dòng)和收入不相符合；在醫(yī)患關(guān)系方面，32%的醫(yī)者在過去半年中遭受過語言和軀體暴力。

 

　　公立醫(yī)院改革核心重在制度建設(shè)。制度主要有五個(gè)方面的重點(diǎn)，舉辦主體與可持續(xù)籌資體制；支付方式與科學(xué)的支付制度；組織變革與有序的醫(yī)療體系；政府職能與規(guī)范的監(jiān)管體系；職業(yè)精神與和諧的醫(yī)患關(guān)系。